Zaburzenia zachowania i zachowania opozycyjno – buntownicze

1. Zaburzenia zachowania.
Zaburzenia zachowania to powtarzające się, występujące przynajmniej w ciągu pół roku zachowania antysocjalne, agresywne lub buntownicze. W łagodniejszej lub wczesnej postaci zaburzeń zachowania są to wybuchy złości, ciągłe kłócenie się, nieprzestrzeganie reguł społecznych, stałe obwinianie innych, gniewny i niechętny afekt, złośliwe i mściwe zachowanie, częste używanie obscenicznego języka. W pełnym obrazie klinicznym są to kradzieże, kłamstwa, umyślne podpalenia, powtarzające się ucieczki, niszczenie cudzej własności, okrucieństwo wobec zwierząt, gwałty, użycie broni podczas bójek, znęcanie się fizyczne nad innymi osobami, zastraszanie. Obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne ICD – 10 mówią o zaburzeniach zachowania (F.91), jako powtarzającym się w przeciągu 6 ostatnich miesięcy i utrwalonym wzorcu negatywnych zachowań. W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM – IV TR termin ten odpowiada dwóm zaburzeniom – Opposite Defiant Disorder (ODD) (odpowiadają im zaburzenia zachowania polegające na opozycyjnym przeciwstawianiu się w ICD – 10) i Conduct Disorder (CD) (odpowiadają im pozostałe typy zaburzeń zachowania wg ICD 10), jednak tutaj okres ich występowania konieczny do postawienia rozpoznania został wydłużony do ostatnich 12 miesięcy. Warto podkreślić fakt, że zachowania opozycyjno – buntownicze (zwłaszcza w przypadku młodszych dzieci oraz z definicji w przypadku braku obecności objawów poważnych zaburzeń zachowania) są problemem o zupełnie innym znaczeniu klinicznym i odmiennym rokowaniu niż „poważne” („właściwe”) zaburzenia zachowania.

Upraszczając możemy tutaj powiedzieć o regule 95. W przypadku zachowań opozycyjno – buntowniczych mamy do czynienia z 95 % pomyślnym rokowaniem, w przypadku poważnych zaburzeń zachowania z 95 % ze złym rokowaniem. Obecnie obowiązujące klasyfikacje, zarówno DSM IV i ICD-10 wprowadzają dwa podtypy zaburzeń zachowania – podtyp z początkiem w dzieciństwie (childhood-onset type), oraz podtyp z początkiem w wieku dorastania (adolescent-onset type), przy czym kryterium granicznym jest występowanie lub brak pierwszego objawu przed ukończeniem przez dziecko 10 roku życia. Podział ten ma istotne znaczenie kliniczne, gdyż wystąpienie zaburzeń zachowania we wczesnym okresie życia rokuje gorzej.

Zajmijmy się opozycyjno – buntowniczymi zaburzeniami zachowania. Ich podstawowym przejawem jest pewien utrwalony wzorzec polegający na występowaniu zachowań negatywistycznych, wrogich, buntowniczych, prowokacyjnych oraz niszczycielskich, które wyraźnie przekraczają normy zachowania dla danego wieku i dla kontekstu społeczno-kulturowego oraz, któremu nie towarzyszą jakieś poważniejsze naruszenia praw innych osób, jak w przypadku „poważnych” zaburzeń zachowania. Dzieci z tym typem zaburzeń zachowania przejawiają tendencję do aktywnego przeciwstawiania się prośbom i normom dorosłych oraz do celowego dręczenia innych ludzi. Zwykle są skłonne do złości, urazy i łatwego reagowania zdenerwowaniem wobec innych osób, które czynią winnymi własnych błędów i trudności. Wykazują niski próg tolerancji na frustrację i łatwo tracą panowanie nad sobą. W typowych przypadkach ich bunt ma charakter prowokacyjny. Przeważnie przejawiają nadmierną szorstkość, niechęć do współpracy oraz opór wobec autorytetów. Takie zachowania są często najlepiej widoczne w kontaktach z dorosłymi lub z rówieśnikami, których dziecko dobrze zna, a co za tym idzie mogą być niedostrzegalne w trakcie wywiadu klinicznego. Kluczowym kryterium rozstrzygającym o rozpoznaniu jest brak zachowań, które naruszają przepisy prawne i podstawowe prawa innych osób, jak: kradzieże, okrucieństwo i tyranizowanie, napaści i niszczycielstwo. Jednakże opisane powyżej opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania są często obecne także w innych typach zaburzeń zachowania. W takim wypadku raczej rozpoznajemy poważne zaburzenia zachowania. Warto zauważyć, że zarówno w przypadku kryteriów diagnostycznych DSM –IV, jak i ICD – 10 konieczne jest stwierdzenie przynajmniej czterech kryteriów z listy by móc postawić powyższe rozpoznanie. Tak, więc dziecko umyślnie nie spełniające poleceń rodzica czy personelu medycznego na oddziale, często spierające się z dorosłymi, którego bunt ma charakter prowokacyjny, przy nieobecności innych objawów ODD nie pozwala nam na postawienie rozpoznania.

Zaburzenia zachowania ze względu na płeć i wiek

Obiektywne rozpowszechnienie zaburzeń zachowania jest problemem trudnym, ponieważ kryteria badawcze, na jakich opierano różne badania są bardzo zmienne. DSM-IV podaje, że rozpowszechnienie zaburzeń zachowania wśród chłopców wynosi 6%-10%, a wśród dziewcząt 2%-9 %. Zaburzenia zachowania częściej są rozpoznawane w dużych miastach niż na wsi. Stosunek chłopców do dziewcząt, w zależności od badań waha się od 5 : 1 do 3,2 : 1, przy czym u chłopców częściej rozpoznaje się zaburzenia zachowania w młodszym wieku, natomiast wraz z wchodzeniem w okres dojrzewania proporcje te ulegają wyrównaniu. Szczyt rozpoznawalności oraz początku zaburzeń zachowania u chłopców przypada na pierwsze lata szkoły podstawowej, choć zaburzenia zachowania mogą pojawić się w każdym wieku. U dziewcząt początek zaburzeń zachowania wiąże się z okresem dojrzewania (13 – 15 rok życia). Można powiedzieć, że z każdym rokiem ilość zaburzeń zachowania w danej grupie wiekowej rośnie, ponieważ dołączają się nowe przypadki.. Do wzrostu rozpowszechnienia zaburzeń zachowania wśród dzieci starszych przyczynia się głównie pojawienie się nowych przypadków zaburzeń wśród dziewcząt oraz nastolatków prezentujących nie agresywne zaburzenia zachowania (np. nastolatki uciekające z domu). Wśród chłopców z zaburzeniami zachowania przeważają zachowania agresywne, u dziewcząt natomiast drobne kradzieże i prostytucja. Dziewczęta raczej prezentują agresję pośrednią, słowną, włączając w to zrażanie innych, ostracyzm oraz niszczenie więzi w relacjach z przyjaciółmi, a nie agresję fizyczną. Można, więc sądzić, że u dziewcząt albo mamy do czynienia z niedostatecznym rozpoznawaniem zaburzeń zachowania w okresie dzieciństwa, albo rzeczywiście rozpoczynają się one później i ustalenie ich prekursorów oraz czynników ryzyka wymaga dalszych badań. Bardzo wiele wskazówek diagnostycznych mówi obecnie o braku wiedzy na temat zaburzeń zachowania u dziewcząt, między innymi, dlatego, że kryteria tego rozpoznania były układane tak by dobrze rozpoznawać nieprawidłowe zachowania u chłopców.

Przyczyny zaburzeń zachowania

Nadal, mimo licznych badań nie wiadomo, co jest przyczyną zaburzeń zachowania. Czy ludzka agresja i związane z nią zachowania są, jak twierdził Rousseau skutkiem niekorzystnego wpływu społeczeństwa czy tak jak przypuszczał Freud wrodzoną cechą, która zawsze, w taki czy w inny sposób ulega ekspresji i uzewnętrznieniu? Prawdopodobniej obaj mieli rację. Z jednej strony wiemy, że nie ma genu kradzieży samochodu czy też genu wyrywania torebek staruszkom. Jest raczej mało prawdopodobnie, by pojedynczy gen lub kombinacja genów odpowiadały za powstawanie i utrzymywanie się zaburzeń zachowania. Z drugiej strony można mówić o pewnej dziedzicznie przekazywanej podatności, związanej z większą skłonnością do zachowań agresywnych związanych przykładowo ze słabszą kontrolą impulsów (agresja impulsywna, temperamentalna). Jednakże czynniki genetyczne, jak się ocenia, odpowiadają za około 30 – 60 % ludzkiego temperamentu – natomiast dodatkowa kombinacja czynników predysponujących – wychowanie, społeczne doświadczenia, indywidualne przeżycia przede wszystkim decydują o tym jak reagujemy na otaczający nas świat. Dodatkowo model ten muszą modyfikować – dodatkowe rozpoznania oraz ewentualne uszkodzenie UON. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że do powstawania zaburzeń zachowania może dochodzić na dwa sposoby, w zależności od tego czy obecny jest czynnik biologiczny (temperament, geny, uszkodzenie OUN) czy też decydujący wpływ mają czynniki środowiskowe. W tym pierwszym przypadku mamy do czynienia z kilkoma fazami przejściowymi, problemy widoczne są już u dzieci w wieku przedszkolnym czy młodszym wieku szkolnym i jeżeli nie są objęte odpowiednimi działaniami terapeutycznymi czy profilaktycznymi dochodzi do zaostrzania się problemu. W drugim wypadku do powstania poważnych zaburzeń zachowania dochodzi bez żadnych faz przejściowych, zazwyczaj w okresie dojrzewania. Leczenie zaburzeń zachowania jest bardzo trudne, ponieważ jest to zaburzenie kompleksowe i przewlekłe i stale pogłębiające się. Jako, że jest to zaburzenie złożone, o zmiennym przebiegu, związane z licznymi czynnikami predysponującymi do jego wystąpienia czy pogłębiania się tylko te sposoby leczenia mogą okazać się skuteczne, które szczegółowo i uważnie łączą ze sobą różne sposoby postępowania i są rozciągnięte na dłuższy czas trwania terapii. Pojedyncze sesje czy krótkoterminowe interwencje mają niewielką szansę powodzenia. Nie ma też leków, które mogą być skuteczne w leczeniu zaburzeń zachowania jako leczenie przyczynowe. Możliwość stosowania leków ogranicza się do tych przypadków, gdy można klinicznie potwierdzić istnienie uszkodzenia lub choroby OUN oraz do przypadków, gdy współistnieją one z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi czy zachowaniami agresywnymi. W wypadku, gdy objawy zaburzeń zachowania są wtórne do innych zaburzeń psychiatrycznych – kradzieże sklepowe u pacjentek z bulimią, nadużywanie lęków czy alkoholu u pacjentów z depresją – powinny być leczone w powiązaniu z zasadniczą przypadłością.

Warto jednak pamiętać tutaj o jednej, podstawowej zasadzie, że najskuteczniejsza w przypadku zaburzeń zachowania jest profilaktyka. Dlatego też w wypadku wystąpienia u dziecka trudnych zachowań warto jest pomyśleć o włączeniu u dziecka na przykład następującego modelu oddziaływań społeczno – terapeutycznych:

A. Trudne, niepokojące zachowania, opozycyjno – buntownicze zaburzenia zachowania:

1. Warsztaty dla rodziców – jak radzić sobie z trudnymi zachowaniami u dzieci oparte na modelu behawioralno – poznawczym (10 – 15 spotkań). Stosowanie powyższego modelu pracy z dzieckiem długofalowo.
2. Terapia indywidualna lub grupowa (minimum 25 – 52 sesje) dziecka lub nastolatka nastawiona na poprawę samooceny, uczenie społecznie akceptowanego sposobu rozwiązywania problemów, nawiązywania kontaktów społecznych.
3. Ewentualne leczenie zaburzeń towarzyszących np. ADHD.
4. Budowanie dziecku tzw. „wysp kompetencji”, czyli szukanie miejsc, gdzie będzie lubiany, akceptowany.
5. „Zabudowywanie czasu wolnego”, czyli ma być tak dużo ciekawych zajęć, że nie będzie czasu na proces socjalizacji do grupy typu gang.
6. Próba nawiązania współpracy ze szkołą mająca na celu odwrócenie procesu etykietowania pacjenta oraz stworzenie sztywnych ram funkcjonowania dziecka opartych na pracy na pozytywach (pochwały, nagrody, dostrzeganie pozytywów, systemy żetonowe) oraz zasadach i konsekwencjach.
7. W wypadku nasilonych zachowań agresywnych odpowiednia, zgodna ze standardami, farmakoterapia.

B. Zaburzenia zachowania. (Warunkiem powodzenia konieczność stosowania metod z punktu A).

1. Izolacja od środowiska osób z podobnymi problemami.
2.  Włączenie do pracy i opieki nad dzieckiem dodatkowych osób spoza rodziny.
3.  W razie konieczności skorzystanie z pomocy Policji, Pogotowia Ratunkowego, Sądu rodzinnego, Kuratora (Zapobieganie poczuciu bezkarności u dziecka czy nastolatka oraz poczuciu bezsilności u opiekunów, czyli odpowiedź na pytanie „Co zrobicie jak dziś nie wrócę na noc?”)

Autor: Artur Kołakowski
Źródło: www.forum.ptadhd.pl