streszczenie

Celem badań była odpowiedź na pytanie o różnice w typach temperamentu między dziećmi z diagnozą ADHD a ich kolegami bez zdiagnozowanych deficytów rozwojowych, jak również stwierdzenie, czy profil temperamentu dzieci nadpobudliwych cechuje specyficzna konfiguracja cech. Materiał i metoda: Grupę eksperymentalną stanowiło 63 dzieci z diagnozą ADHD (32 dziewczynki i 31 chłopców). Grupa kontrolna składała się z dzieci bez zdiagnozowanych deficytów rozwojowych (37 dziewczynek i 30 chłopców), dobranych adekwatne do grupy badanej pod względem wieku (grupa kontrolna w wieku M=11,5; SD=0,9; dzieci z ADHD w wieku M=11,6; SD=0,4). Profil temperamentu oceniono przy pomocy Kwestionariusza Temperamentu EAS-C Bussa i Plomina w polskiej adaptacji Oniszczenki (1997) w wersji ocenianej przez rodziców i nauczycieli. Natężenie objawów kryterialnych dla ADHD określono za pomocą Kwestionariusza do diagnozy ADHD i zaburzeń zachowania Wolańczyka i Kołakowskiego (2005). Wyniki: Wykazano istnienie korelatów między nasileniem objawów ADHD a specyficznym profilem temperamentalnym dziecka. W przypadku dzieci nadpobudliwych nauczyciele istotnie wyżej szacowali nieśmiałość (t=-5,2; p=0,000), z kolei rodzice – emocjonalność (t=5,1; p=0,000). W obu badanych grupach poziom aktywności oceniany był jako przeciętny i wysoki (6.-7. sten). Okazało się, iż cechą, która różnicuje profil temperamentu dzieci z obu grup, jest emocjonalność – wyższy poziom tej cechy wskazywali zarówno rodzice (t=8,6; p=0,000), jak i nauczyciele (t=6,4; p=0,000). W aspekcie związku poszczególnych cech temperamentu z wymiarami kryterialnymi ADHD potwierdzono zależność emocjonalności z impulsywnością (r=3,4; p=0,008) i nadruchliwością (r=3,5; p=0,007) w ocenie rodziców oraz z impulsywnością (r=3,6; p=0,004) w percepcji nauczycieli. Ponadto nauczyciele podkreślali związek towarzyskości z nieuwagą (r=4,3; p=0,001). Wnioski: Natężenie objawów nadpobudliwości psychoruchowej ma związek z konfiguracją cech temperamentu u dzieci. Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo cechuje specyficzny profil temperamentalnych.

Wstęp

Nadpobudliwość psychoruchowa to popularny w Polsce termin dotyczący zaburzenia określanego zgodnie z obowiązującą w Europie klasyfikacją ICD-10 jako zespół hiperkinetyczny (hyperkinetic disorder, HK). Jednak-że w Polsce stosowana jest także popularna na świecie nazwa obowiązująca zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV-TR – zespół zaburzeń uwagi z nadaktywnością (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD). Pomimo istniejących różnic kryteria diagnozy w obu tych klasyfikacjach są zbliżone i wskazują, że nadpobudliwość psychoruchowa to zaburzenie cechujące się trudnościami z koncentracją uwagi, nadruchliwością i impulsywnością w stopniu utrudniającym funkcjonowanie dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest jednym z najpowszechniej występujących zaburzeń rozwojowych wśród dzieci w wieku szkolnym.  Jednocześnie to jedno z zaburzeń, w którego obrazie klinicznym temperament odgrywa ważną rolę. Jest również zaburzeniem stosunkowo wcześnie diagnozowanym, najczęściej diagnozę stawia się w młodszym wieku szkolnym, między 6. a 9. rokiem życia dziecka. Symptomy ADHD stają się wyraźne między 5. a 7. rokiem życia, jednak często zdarza się, że dopiero w szkole zostają zauważone. Dzieje się tak, ponieważ wszystkie trzy objawy osiowe ściśle wiążą się temperamentalnymi cechami, które znacząco wpływają na relacje społeczne, tj. zdolnością do hamowania reakcji wobec nowych bodźców, radzeniem sobie z negatywnymi emocjami i kontrolą nad procesami uwagi. Jako pierwsza w rozwoju dziecka dostrzegalna jest nadruchliwość, czyli nadmierna (w porównaniu z dziećmi na tym samym poziomie rozwoju) aktywność ruchowa. Dziecko nadmiernie ruchliwe nie jest w stanie usiedzieć na miejscu, nie potrafi spokojnie bawić się ani odpoczywać, przejawia nerwowe ruchy rąk i/albo nóg, często jest nadmiernie rozgadane oraz hałaśliwe. Angażuje się w ryzykowne działania, nie potrafiąc przewidzieć ich konsekwencji. Zdaniem Neuhaus najwcześniejsze objawy ADHD można zauważyć już w okresie prenatalnym, aż 40 do 50% dzieci, u których później stwierdza się zespół hiperkinetyczny, wykazuje niezwykłą ruchliwość już w łonie matki. W okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym zauważane przez otoczenie są zachowania impulsywne. Impulsywność wynika przede wszystkim z deficytów hamowania reakcji. Hamowanie zachowania pozwala na podjęcie decyzji o odpowiedzi na pojawiający się bodziec czy sytuację, zamiast reagowania natychmiastowego, często automatycznego i nieadekwatnego. Impulsywność objawia się więc niemożnością powstrzymania się przed działaniem i „odczekania” do momentu, kiedy wykonanie czynności będzie łatwiejsze lub akceptowane przez otoczenie. Dzieci nadmiernie impulsywne są konfliktowe – łatwo się obrażają, trudno im przystosować się do nowych sytuacji, bywają drażliwe. Bodźce, pod wpływem których się znajdują, wywołują natychmiastową reakcję motoryczną i emocjonalną, niezależnie od jej zasadności w danej chwili. Wraz z rozpoczęciem edukacji szkolnej na plan pierwszy wysuwają się problemy z koncentracją uwagi, czyli słabsza zdolność do skupienia się na wykonywanym zadaniu. W przypadku ADHD trwałość uwagi jest niewielka, a przerzutność– nadmierna. Skutkuje to obniżoną zdolnością do koncentracji na jednym zjawisku przez dłuższy czas. Dziecko z zaburzeniami uwagi nie stosuje się do instrukcji, nie słucha uważnie. Nie pamięta, co miało zrobić, a w środku zdania zapomina, o czym mówiło. Na podstawie samego nasilenia objawów trudno jednoznacznie oddzielić dzieci z ADHD od dzieci zdrowych. Dlatego impulsywność jest często przez nauczycieli i rówieśników przypisywana niewłaściwemu wychowaniu w rodzinie. Dziecko nadmiernie impulsywne wyrywa się z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie sformułowane w całości, przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy), nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych, często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych (WHO, 1992). Dzieci z ADHD mają więc problemy z kontrolą hamowania swoich reakcji. W badaniach wykazano, że problemy z hamowaniem były już znaczne w grupie dzieci ryzyka ADHD w wieku 25 miesięcy. Dla otoczenia dzieci te wydają się także agresywne, bo nie potrafią powstrzymywać się od natychmiastowego zaspokajania potrzeb. W efekcie spędzają dużo mniej czasu z rówieśnikami, rzadko kiedy mają serdecznych kolegów oraz przyjaciół, gdyż ich zachowanie niejednokrotnie prowokuje i drażni otoczenie. Często nadpobudliwe nastolatki twierdzą, że są pokrzywdzone przez los, czują się bezradne, mają niską samoocenę. Ponoszą porażkę przy próbie odniesienia sukcesu w konwencjonalny sposób (np. dobre stopnie w szkole), zatem kierują się ku niekonwencjonalnym źródłom nagradzania społecznego, by tam odnieść sukces. Tworzą wtedy własne strategie radzenia sobie z problemami – albo odcinają się od grupy rówieśników i zajmują swoim hobby (np. modelarstwo, rysowanie, komputer itp.), albo nadmiernie angażują się w życie towarzyskie. Ta druga strategia jest o tyle niebezpieczna, że impulsywne nastolatki zaczynają uczestniczyć w brawurowych działaniach (np. szybka jazda samochodem bez prawa jazdy) i sięgają po używki, takie jak alkohol i narkotyki, aby zaimponować kolegom. Dzieci nadpobudliwe mają mało prawdziwych przyjaciół i doświadczają trudności w relacjach z płcią przeciwną. Ich intruzyjny styl społecznych interakcji oraz brak zdolności, by prawidłowo odczytywać (np. niewerbalne) wskazówki społeczne, stanowi przyczynę częstego odrzucenia przez rówieśników. Jednym z czynników, które tłumaczą to odrzucenie, jest też nierzadkie angażowanie się w epizody przemocy. Badania skandynawskie wykazały, że najpopularniejszym zaburzeniem u sprawców przemocy są problemy z uwagą oraz impulsywność. Dzieci z ADHD wikłają się w epizody przemocy zarówno jako jej sprawcy, jak i ofiary. Z jednej strony zachowania prowokacyjne zwykle związane z ADHD mogą wywoływać agresywne reakcje rówieśników (wówczas dziecko nadpobudliwe staje się ofiarą), z drugiej – agresywne zachowanie pojawiające się w ADHD może być wzmocnione przez te dzieci, które nie są zdolne, by się jemu przeciwstawić (wówczas dziecko nadpobudliwe staje się sprawcą).Z badań prowadzonych przez ostatnie 20 lat wynika, iż istnieje zależność między ADHD a nieprzystosowaniem społecznym, a także występowaniem w późniejszych okresach rozwojowych zachowań przestępczych. Dodatkowo – wykazana została współzależność między cechami psychopatii a kryteriami ADHD (impulsywność, wczesne trudności wychowawcze, brak odpowiedzialności za podjęte działania, zwiększone zapotrzebowanie na stymulację i brak realistycznych, długoterminowych celów).Mimo że przyczyny i rozwój zespołu ADHD nie są jeszcze do końca wyjaśnione, badania naukowe wskazują na duży udział czynników genetycznych w powstawaniu zaburzenia. Studia z zakresu genetyki zachowania oferują nam spore możliwości udowodnienia także genetycznego podłoża cech temperamentalnych. Najnowsze prace badawcze szacują odziedziczalność ADHD na poziomie nawet 76%. Dodatkowo, gdy jedno z rodziców ma zespół hiperkinetyczny, ryzyko wystąpienia tego zespołu u dziecka wzrasta nawet do 50%. Nie ma właściwie wątpliwości, że przekazywanie nadpobudliwości uwarunkowane jest poligenetycznie i nie ma charakteru determinacji, lecz raczej podatności, co oznacza, że występowanie ich u danej osoby nie musi wywołać dysfunkcji. W wypadku złożonego zaburzenia genetycznego podłoże związane jest nie z „genem ADHD” bezpośrednio wywołującym zespół, lecz z układem wielu genów w niewielki sposób modyfikujących rozwój mózgu, a więc i jego funkcjonowanie. Miejsce związane z podatnością na występowanie cechy o charakterze ciągłym nazywane jest miejscem ilościowym cechy (quantitative trait locus, QTL). Analiza znaczenia czynników genetycznych w etiologii zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi koncentruje się na poszukiwaniu genów kandydujących związanych z systemem dopaminergicznym, noradrenergicznym i serotoninergicznym(20).Najwięcej doniesień dotyczy związku ADHD z mutacjami genów odpowiedzialnych za gospodarkę dopaminową. Przynajmniej pięć różnych form dopaminy zostało zidentyfikowanych w mózgu, a co za tym idzie pięć jej receptorów (D1-D5), każdy kodowany przez inny gen. Badania nad tymi receptorami wskazały na związek profilu gospodarki dopaminowej charakterystycznej dla ADHD z genami DRD2, DRD3, DRD4 oraz DRD5kodującymi receptory dopaminy (D2-D5).

Najczęściej wskazuje się receptor dopaminy DRD4 na chromosomie 11p15.5 (7-krotne powtórzenie allelu); ten zmutowany gen znaleziony został u 30% zdrowych osób z populacji i aż u 50-60% osób z ADHD. Od strony funkcjonalnej stwierdza się asocjację tego polimorfizmu z wymiarami temperamentu określającymi zapotrzebowanie na stymulację i impulsywność. Okazało się, iż DRD4 jest powiązany z zachowaniem noworodków: 14-dniowe dzieci, które miały tzw. długi allel DRD4, otrzymywały wyższe wyniki na skali orientacji, organizacji motorycznej i regulacji własnego stanu (wskaźniki mierzone skalą Brazeltona) niż dzieci, które miały tzw. krótki allel DRD4. Niemowlęta z DRD4„krótkim” uzyskiwały wyższe wyniki na skali aktywności, co przybliżało je do profilu temperamentu osób dorosłych, u których wysokie wyniki na skali poszukiwania nowości sugerowały impulsywność i ekstrawagancję.

Część genetyków reprezentuje pogląd, iż w etiologii zespołu hiperkinetycznego spore znaczenie mają nieprawidłowości układu serotoninergicznego. Najwięcej doniesień dotyczy polimorfizmu genu transportera serotoniny  5HTT/SERT(17q11.2), wskazując jednocześnie na jego związek z zaburzeniami nastroju, ale także z impulsywnością behawioralną i poznawczą.

Wielu badaczy wskazuje na polimorfizm dwóch genów – receptora dopaminy D4 (DRD4) i transportera serotoniny (5-HTTLPR) jako związanych z takimi cechami temperamentu, jak poszukiwanie nowości i neurotyczność. Jak można zauważyć,  DRD4 oraz  5-HTTLPR są identyfikowane jako współodpowiedzialne zarówno za pojawienie się nadpobudliwości psychoruchowej, jak i za szczególny zestaw przejawianych przez daną osobę cech temperamentalnych. Badania z zakresu farmakologii i neuropsychologii wskazują także na rolę zaburzeń układu noradrenergicznego. Ważnym genem kandydującym jest gen kodujący β-hydroksylazę dopaminy (DBH) zlokalizowany na chromosomie 9q34 – wskazano na istotny wpływ polimorfizmu DBH na natężenie neurotyczności jako wymiaru osobowości, a także impulsywności i poszukiwania nowości.

Neurotransmitery w mózgu metabolizowane są przez dwa kluczowe enzymy katecholo-O-metylotransferazę (COMT) oraz monoaminooksydazę A (MAO-A). Polimorfizm genów kodujących oba te enzymy zdaje się pozostawać w związku z występowaniem symptomów nadpobudliwości psychoruchowej. Najczęściej mówi się o relacji COMT i MAO-A z nadpobudliwością współwystępującą z zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi czy zaburzeniami zachowania. Mutacje w obrębie genu MAO-A (Xp11.23) korelują z tendencją do poszukiwania nowości, impulsywnością i unikaniem monotonii, tak więc MAO-A ma również związek z wystąpieniem specyficznego garnituru cech temperamentalnych u danej jednostki.

Dokonując zestawienia najbardziej typowych odkryć genetyki zachowania, Bouchard pokazał, że odziedziczalność cech osobowości waha się najczęściej w granicach od 42 do 57%. W badaniach Silberg i wsp. w Puerto Rico wpływ genetyczny na tzw. temperament trudny oszacowano aż na 75% (w przypadku pozostałych charakterystyk związanych z temperamentem odpowiednio: mała zdolność przystosowawcza – 31% oraz mała towarzyskość – 55%).

Jak wynika z powyższych przykładów badania prowadzone nad genetycznym podłożem cech temperamentalnych pozwalają nam znajdować pewne prawidłowości, ale także wymagają dalszej pracy nad tym zagadnieniem. Tym bardziej że temperament dzieci z nadpobudliwością psychoruchową często stanowi dla rodziców i nauczycieli problem wychowawczy. Prowadząc wieloletnie obserwacje kliniczne w latach sześćdziesiątych XX wieku, amerykańscy psychiatrzy Thomas i Chess twierdzili występowanie już w pierwszych tygodniach życia widocznych różnic indywidualnych w zachowaniu dzieci, których nie dało się wyjaśnić wyłącznie różnicami w nastawieniu rodziców czy odmiennymi działaniami wychowawczymi. Na podstawie tych badań stworzyli jedną z najpopularniejszych definicji temperamentu. Wyodrębnione zostały: temperament łatwy (około 40%; charakteryzuje się następującą konstelacją cech: regularność, zbliżanie się, łatwość przystosowania, siła reakcji niewielka lub umiarkowana, przewaga pozytywnych nastrojów), temperament trudny (około 10%; charakteryzuje siębrakiem regularności, trudnością w przystosowaniu, wycofywaniem się, dużą siłą reakcji oraz przewagą negatywnych nastrojów nad pozytywnymi), temperament wolno rozgrzewający się (około 15%; reaguje negatywnie na nowe bodźce, przystosowuje się powoli, wykazuje przewagę nastrojów negatywnych nad pozytywnymi, ale za to reaguje z niewielką siłą i zajmuje pozycję pośrednią na wymiarze regularności).Na podstawie swoich badań longitudinalnych Chess i Thomas stwierdzili, że przyczyną nieprawidłowego rozwoju jest brak zgodności temperamentu (niedopasowanie – poorness of fit) z wymogami otoczenia. Dodatkowo istotnym predykatorem zaburzeń zachowania było stwierdzenie u dziecka tzw. temperamentu trudnego. Rzeczywiście, w badaniach West i wsp. rodzice dzieci, u których stwierdzono ADHD, informowali o zdecydowanie większej liczbie objawów temperamentu trudnego niż rodzice dzieci z grupy kontrolnej (raporty rodziców są głównym i rzetelnym źródłem informacji o temperamencie dziecka w okresie dzieciństwa). W szczególności wymieniano: nadmierny płacz, trudności w pocieszaniu, doświadczanie stresu przy rozdzieleniu z opiekunem. Środowisko rodzinne również wywiera wpływ na kształtowanie cech temperamentalnych u dziecka. Wykazano, iż interakcje z rodzicem mogą wyostrzyć objawy ADHD przejawiane przez dziecko oraz modyfikować jego zdolność do samoregulacji, prowadząc do wytworzenia się przywiązania lękowego u dziecka. Z kolei dzieci przywiązane lękowo, które nie rozwijają w pełni zdolności do samoregulacji ani samokontroli, zmagają się z trudnościami w kontrolowaniu swoich impulsów. Potwierdzają to również inni badacze – Martel i Nigg, którzy zwrócili uwagę, iż objawy impulsywności u dzieci z zespołem hiperkinetycznym są związane z niskim poziomem automatycznej kontroli emocji i zachowania (reactive control) oraz pośrednio uzależnione od systemu motywacji i zachęty.Na bazie badań Thomasa i Chess, a także teorii PEN Eysencka powstała behawioralno-genetyczna teoria temperamentu Bussa i Plomina, uważana za teorię najpełniejszą, najlepiej spełniającą wymogi formalne i najszerzej ujmującą rozwój dziecka. Temperament został w niej zdefiniowany jako „obecne od wczesnego dzieciństwa, odziedziczone cechy osobowości” (za: Buss i Plomin, s. 84). W tej koncepcji położono znaczny nacisk na dziedziczność cech temperamentu, w którym wyróżniono 3 cechy składowe: emocjonalność, aktywność i towarzyskość. Emocjonalność (E) to tyle, co niezadowolenie, skłonność do łatwego i silnego rozstrojenia. W jej skład wchodzą trzy emocje pierwotne: niezadowolenie, strach i złość. U starszych dzieci i osób dorosłych ważnym przejawem strachu są uczucia narastającego napięcia, lęku oraz przewidywania negatywnego wydarzenia czy zmiany poznawczej. Obserwowalne przejawy złości obejmują takie zmiany, jak zaczerwienienie twarzy, zwężenie oczu, napięcie warg, zaciśnięte pięści oraz postawę ciała sygnalizującą gotowość do ataku. Zmiany poznawcze związane ze skłonnością do reagowania złością to wrogie nastawienie manifestujące się nienawiścią do innych. U starszych dzieci i osób dorosłych wrogość obejmuje przypisywanie negatywnych atrybutów osobom, których się nie akceptuje. Skłonność do reagowania strachem związana jest z próbami ucieczki od zagrażających bodźców, a złość z atakowaniem i negatywizmem. Uwzględniono tu tylko emocje negatywne z uwagi na to, że poziom ich aktywacji jest wyższy niż przy emocjach pozytywnych. Aktywność (A) przejawia się w stylu reakcji, jej nierozłączne aspekty to wigor, odpowiadający za poziom energetyczny zachowania, i tempo, czyli szybkość reakcji. Obejmuje czynności motoryczne związane z głową, kończynami górnymi i dolnymi oraz tułowiem. Duży wigor przejawia się u dzieci w głośnym mówieniu oraz krzyczeniu, częstym wrzasku, silniejszym uderzaniu zabawkami itp., a u osób dorosłych w głośnym (hałaśliwym) śmiechu, silnym stąpaniu podczas chodzenia po podłodze, silnym popychaniu drzwi przy ich otwieraniu itp. Do drugorzędnych składników aktywności należą wytrzymałość (kontynuowanie pracy lub zabawy wtedy, gdy inni ją przerwali) oraz składnik motywacyjny związany z potrzebą wydatkowania energii. Osoby zajmujące wysoką pozycję na skali aktywności charakteryzuje zarówno duża energetyczność zachowania, jak i wysokie tempo. Osoby takie wykazują tendencję do stałego bycia w ruchu, do pośpiechu, do wykonywania większej liczby czynności niż inni ludzie. Towarzyskość (S) oznacza tendencję do przedkładania towarzystwa innych ludzi nad samotność. Towarzyskość to cecha przejawiająca się w ogólnej tendencji do poszukiwania innych ludzi i przebywania z nimi oraz unikania samotności. Jest traktowana jako jeden z dwóch podstawowych składników ekstrawersji. Osoby charakteryzujące się wysokim natężeniem tej cechy są silnie motywowane do poszukiwania towarzystwa innych ludzi. Społecznie nagradzające znaczenie mają dla nich reakcje świadczące o istnieniu interakcji (np. wyrażanie zainteresowania, zdziwienia, zgody lub niezgody itp.), a szczególnie inicjowanie kontaktu społecznego przez inne osoby (wspólna aktywność, uwaga otrzymywana od innych – słuchanie, patrzenie) lub przynajmniej obecność innych zapobiegająca poczuciu izolacji. Bywają sfrustrowane i wytrącone z równowagi w warunkach odosobnienia. Z kolei osoby o niskim poziomie towarzyskości, choć także lubią przebywać z innymi ludźmi, mają do tego słabszą motywację i łatwiej tolerują samotność. Autorzy behawioralno-genetycznej teorii temperamentu spekulują, iż odpowiednia kombinacja skrajnej aktywności i braku kontroli (impulsywności) może się objawiać u dzieci nadaktywnością psychoruchową. Powyższe koncepcje akcentują różne aspekty cech temperamentu: Thomas i Chess kładą nacisk na zachowanie, w szczególności na zaburzenia zachowania i tzw. temperament trudny, a Buss i Plomin – na genetyczne uwarunkowania wariancji cech temperamentalnych.

OSOBY BADANE I PROCEDURA BADANIA

W prezentowanych badaniach próbowaliśmy ustalić, czy dzieci z diagnozą ADHD różnią się typem temperamentu od rówieśników bez zaburzeń. Ponadto interesowało nas, czy profil temperamentu dzieci nadpobudliwych cechuje specyficzna konfiguracja cech. W tym celu przeprowadzono badania z udziałem130 uczniów z klas IV-VI szkoły podstawowej. W skład grupy eksperymentalnej weszło 63 dzieci z diagnozą ADHD (32 dziewczynki i 31 chłopców). Do grupy włączono jedynie te dzieci, które miały diagnozę ADHD typu mieszanego lub zespołu hiperkinetycznego postawioną przez psychiatrę lub neurologa, wszystkie dzieci były konsultowane również przez psychologa. Grupa kontrolna składała się z dzieci bez zdiagnozowanych deficytów rozwojowych (37 dziewczynek i 30 chłopców), dobranych adekwatne do grupy badanej pod względem wieku (grupa kontrolna w wieku M=11,5; SD=0,9; dzieci z ADHD w wieku M=11,6; SD=0,4).

Badanie przeprowadzono indywidualnie z każdym dzieckiem.

Profil temperamentu nakreślono dzięki zastosowaniu Kwestionariusza Temperamentu EAS-C Bussa i Plomina w polskiej adaptacji Oniszczenki w dwóch wersjach: dla dzieci ocenianych przez rodziców oraz przez nauczycieli. Test ten składa się z czterech skal: emocjonalności, aktywności, towarzyskości i nieśmiałości. Natężenie objawów kryterialnych dla ADHD określono dzięki zastosowaniu Kwestionariusza do diagnozy ADHD i zaburzeń zachowania Wolańczyka i Kołakowskiego.

ANALIZA WYNIKÓW I WNIOSKI

W pierwszej kolejności przeanalizowałyśmy nasilenie objawów kryterialnych dla zespołu nadpobudliwości w obu badanych grupach. Zgodnie z oczekiwaniami jedynie dzieci z diagnozą ADHD spełniały kryteria wskazane w klasyfikacjach medycznych, co potwierdza prawidłowy dobór osób badanych. Podstawowym celem naszej pracy jest analiza i porównanie profilu temperamentalnego badanych dzieci w ocenie zarówno rodziców, jak i nauczycieli.Oceny dokonywane przez rodziców i nauczycieli były zbieżne. W grupie kontrolnej nie było ani jednej cechy, w zakresie której dorośli odmiennie określali nasilenie poszczególnych zachowań dzieci. W przypadku dzieci nadpobudliwych nauczyciele istotnie wyżej szacowali nieśmiałość (t=-5,2; p=0,000). Wynikać to może ze specyfiki funkcjonowania w sytuacji szkolnej; zgłaszanie się do odpowiedzi, celowa ekspozycja publiczna zamiast bezrefleksyjnej, wystawianie wypowiedzi i zachowań na ocenę to elementy zwiększające szansę na sukces edukacyjny, wymagające śmiałości i otwartości. Dzieci z ADHD od najwcześniejszych lat życia doświadczają reakcji niezadowolenia czy irytacji dorosłych w odpowiedzi na impulsywne zachowania, komunikat: „pomyśl, zanim coś zrobisz”, mający ukierunkować ich zachowanie, może mieć także długofalowe efekty ograniczające spontaniczność. Ponadto problemy w ocenie niewerbalnej informacji emocjonalnej, przekazywanej za pomocą mimiki czy barwy głosu, zwiększają jeszcze niepewność ucznia nadpobudliwego.

Z kolei cechą ocenianą przez rodziców dzieci nadpobudliwych istotnie wyżej okazała się emocjonalność (t=5,1; p=0,000).Wynik ten jest zrozumiały, jeśli uwzględni się kontekst środowiskowy; funkcjonowanie dziecka w warunkach rodzinnych nie tylko ułatwia ekspresję emocji, lecz wręcz do niej zachęca. Zasady zachowania w szkole są znacznie precyzyjniej określone i zostawiają mniejszą swobodę w zakresie okazywania stanów emocjonalnych. Od ucznia oczekuje się opanowania i przestrzegania reguł dobrego wychowania, a nie reakcji natychmiastowych. Emocjonalność w rozumieniu Bussa i Plomina wiąże się z tendencją do silnego reagowania niezadowoleniem, strachem czy złością, czyli tzw. emocjami negatywnymi, a są to stany emocjonalne, których przejawianie najintensywniej ograniczane jest w sytuacji szkolnej. Niedopuszczalne jest jawne okazywanie niezadowolenia czy złości w reakcji na zachowanie bądź postawę nauczyciela. Uwzględniając objawy kryterialne zespołu nadpobudliwości oczekiwaliśmy, że cechą temperamentalną w najwyższym stopniu różnicującą badane grupy będzie aktywność. Aktywność w ujęciu Bussa i Plomina dotyczy stylu funkcjonowania i odnosi się do zachowań motorycznych, dlatego dzieci wysoce aktywne mają tendencję do „bycia w ruchu” i często nietrafnie są postrzegane jako nadpobudliwe psychoruchowo przez nauczycieli. Ku naszemu zaskoczeniu w obu badanych grupach poziom aktywności oscylował na pograniczu wartości przeciętnych i wysokich (6.-7. sten). Można więc wnioskować, że nadmierna ruchliwość zwraca uwagę otoczenia i często jest przyczyną określania dziecka jako nadpobudliwego czy impulsem do dalszej diagnozy. Wydaje się jednak, że pobudliwość motoryczna cechuje głównie dzieci młodsze, w starszych klasach szkoły podstawowej nawet dzieci z ADHD w mniejszym stopniu cechuje nadruchliwość, dominującym w tym okresie wymiarem staje się impulsywność i oczywiście nieuwaga. Cechą, która różnicuje profil temperamentu dzieci z ADHD i z grupy kontrolnej, okazała się emocjonalność. Istotnie wyższy poziom tej cechy wskazywali wśród badanych z ADHD zarówno rodzice (t=8,6; p=0,000), jak i nauczyciele (t=6,4; p=0,000). Brak kontroli w ekspresji emocji, naturalny dla dzieci w wieku szkolnym, może być utożsamiany z brakiem samokontroli. Samoregulacja opiera się na procesie hamowania, którego deficyt uznawany jest za jeden z głównych patomechanizmów ADHD. W odniesieniu do dzieci nadpobudliwych można wręcz mówić o nadwrażliwości emocjonalnej, względnie niewielkie stymulacje wywołują z łatwością stany emocjonalne o dużej sile, a reakcje te są niewspółmierne do bodźca i trudne do opanowania przez dziecko. Z tego między innymi powodu w czasie diagnozy różnicowej istotne jest zwrócenie uwagi na symptomy depresji cechujące zachowanie dzieci nadpobudliwych – okresowe obniżenia nastroju i niska samoocena to trwałe elementy obrazu klinicznego dziecka z ADHD. Ponadto depresja dziecięca jest zaburzeniem, które często współwystępuje z ADHD bądź jest z nim mylone. Występowanie depresji i ADHD szacuje się na 25-30%, zaś aż 63% dzieci z depresją spełnia kryteria ADHD. Także choroba afektywna dwubiegunowa współwystępuje z nadpobudliwością lub wręcz ADHD stanowi maskę dla zaburzenia nastroju o typie manii. Interesujący wydawał się nam także sposób, w jaki rozkładały się poszczególne cechy temperamentu w grupie dzieci nadpobudliwych. Również w tej analizie zwraca uwagę wysoki odsetek dzieci cechujących się emocjonalnością. Pozostałe wymiary temperamentu oscylują w granicach wyników przeciętnych, nie różnicując tym samym badanych grup. Część danych ze świata wskazuje na wysoką towarzyskość dzieci z ADHD(4,10), w naszych badaniach uzyskaliśmy jednak średnie nasilenie tej cechy, celowe wydało się więc przeanalizowanie sposobu udzielania odpowiedzi na pytania wchodzące w skład skali towarzyskości w Kwestionariuszu Temperamentu EAS-C Bussa i Plomina. Zgodnie z obserwacjami dokonanymi w trakcie przeprowadzania badania na pytania dotyczące chęci przebywania z innymi („lubi przebywać z ludźmi, woli się bawić z innymi niż samotnie, jest bardzo towarzyskie”) 70-90% respondentów zaznaczało odpowiedzi „raczej tak” oraz „tak”, jednakże na pytanie, czy łatwo się zaprzyjaźnia ponad 80% odpowiedziało „raczej nie” lub „nie”. Taka niespójność odpowiedzi wynika z rozbieżności pomiędzy chęciami i możliwościami. Wysoki poziom towarzyskości, rozumianej jako cecha temperamentalna, związany jest z poszukiwaniem wzmocnień dostarczanych przez interakcje społeczne, a są to: sama obecność innych ludzi, wspólna aktywność, uwaga poświęcona jednostce przez innych, interakcja, czyli wzajemne reagowanie na siebie oraz inicjowanie kontaktów społecznych. Niestety, niski poziom zdolności do przestrzegania reguł funkcjonowania w grupie i impulsywne nieprzemyślane wypowiedzi nierzadko powodują, że dzieci z ADHD są społecznie izolowane i czują się samotne. Nadaktywność motoryczna i impulsywność wywołują często reakcje niechęci i zniecierpliwienia u rodziców, nauczycieli i rówieśników. Niska wrażliwość na para- i pozajęzykowe wskazówki zawarte w komunikacie powodują często dosłowne traktowanie przekazywanych informacji i nieadekwatne reagowanie na wysyłane przez innych sygnały, co może skutkować problemami komunikacyjnymi i izolacją społeczną dziecka. Interesował nas także związek poszczególnych cech temperamentu z wymiarami kryterialnymi ADHD. Analiza korelacji potwierdziła zależność emocjonalności z impulsywnością (r=3,4; p=0,008) i nadruchliwością (r=3,5; p=0,007) w ocenie rodziców oraz z impulsywnością (r=3,6; p=0,004) w percepcji nauczycieli. Ponadto nauczyciele podkreślali związek towarzyskości z nieuwagą (r=4,3; p=0,001) – relacja ta może wynikać z tendencji dziecka do nawiązywania kontaktów z innymi, dostarcza także informacji, że podczas zajęć dzieci towarzyskie nie są często w stanie opanować „gadania na lekcji”, co nasila jeszcze problemy wynikające z nieuwagi.

PODSUMOWANIE

Diagnoza nadpobudliwości psychoruchowej pociąga za sobą znaczny stres psychiczny dla rodziców dziecka i niepokój o jego prawidłowy rozwój. Rzeczywiście – objawy ADHD znacząco wpływają na relacje społeczne dziecka: ze względu na brak umiejętności konstruowania własnych wypowiedzi oraz ograniczone zdolności do poprawnego odczytania werbalnych i niewerbalnych komunikatów kierowanych przez innych dzieci nadpobudliwe często wikłają się w konflikty z rówieśnikami i opiekunami.

Celem powyższych badań była odpowiedź na pytanie o różnice w typach temperamentu między dziećmi z diagnozą ADHD a ich kolegami bez tego zaburzenia. Trzeba zauważyć, że szacunki dotyczące cech temperamentu dzieci w grupie rodziców i nauczycieli były zbliżone. W przypadku dzieci z ADHD nauczyciele istotnie wyżej szacowali nieśmiałość, co pewnie wynika ze szczególnej sytuacji – sytuacji szkolnej, w której oceniane były dzieci. Te, które są postrzegane przez nauczycieli jako nadpobudliwe psychoruchowo, istotnie częściej spotykają się z napominaniem i karami, a ich postępowanie jest surowo kontrolowane przez opiekunów. Nieustanne bywanie „na dywaniku” u dyrektora może skutecznie zaimplementować w dziecku niską samoocenę prowadzącą do nieśmiałości. Z kolei rodzice istotnie wyżej ocenili emocjonalność; wynik ten jest zrozumiały, jeśli uwzględni się funkcjonowanie dziecka w warunkach rodzinnych, gdzie ekspresja emocji jest nie tylko mile widziana, ale wręcz pożądana. Przy czym, według koncepcji Bussa i Plomina, wysoka emocjonalność jest tendencją do reagowania negatywnymi emocjami (np. frustracja, złość). Zatem powyższy wynik sygnalizuje, że wychowywanie dziecka nadpobudliwego jest dla rodzica trudnym wyzwaniem, na co dzień musi bowiem radzić sobie z częstymi wybuchami gniewu, irytacją, a także wzburzeniem, i to w ilości często przekraczającej granice cierpliwości przeciętnej osoby. Interesujący wydaje się fakt, iż w obu badanych grupach poziom aktywności uplasował się na pograniczu wartości przeciętnych i wysokich. Jest to zrozumiałe w przypadku grupy eksperymentalnej (wszak wysoka aktywność jest jednym z kryteriów zespołu nadpobudliwości), za to zastanawia w przypadku grupy kontrolnej. Być może powodem uzyskanego wyniku jest fakt przeszacowywania nasilenia aktywności przez nauczycieli – gdyby kierować się oceną nauczycieli, niemal połowę uczniów ze szkół podstawowych należałoby uznać za dzieci nadpobudliwe. Towarzyskość z kolei pozostaje w ocenie rodziców i nauczycieli na średnim poziomie, sugerując rozbieżności pomiędzy chęciami do nawiązywania relacji interpersonalnych przez dzieci nadpobudliwe a ich możliwościami w tym zakresie. Niski poziom zdolności do przestrzegania reguł funkcjonowania w grupie i nieprzemyślane wypowiedzi pewnie często są przyczyną społecznej izolacji i odrzucenia dzieci z ADHD, w konsekwencji prowadząc do nasilającego się poczucia osamotnienia. Jak starałyśmy się wykazać, istnieją korelaty między nasileniem objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej a specyficznym profilem temperamentalnym dziecka. Impulsywność jako cecha kryterialna ADHD i wymiary temperamentu nie tylko mają dobrze udokumentowane zbliżone podłoże genetyczne, ale także spostrzegane są przez opiekunów dzieci nadpobudliwych jako współwystępujące. Być może powyższe badania wpłyną na ulepszenie procesu informowania rodziców i specjalistów o tym zaburzeniu, jego przyczynach, charakterystyce oraz ewentualnych następstwach wychowawczych. Być może rzucą dodatkowe światło na wiedzę rodziców i nauczycieli, uwrażliwią na specyfikę temperamentu dziecka z ADHD oraz jego relacji rówieśniczych, a więc okażą się cenne dla prowadzenia efektywnej terapii dzieci nadpobudliwych.

Źródło: http://www.psychiatria.com.pl/gazeta.psychiatria/pol/pdf/pelny_tekst135.pdf
Autorki: Małgorzata Lipowska, Dorota Dykalska-Bieck
Correspondence to: Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański, ul. Bażyńskiego 4, 80-952 Gdańsk, e-mail: psyml@univ.gda.pl